【图解】 《关于印发方山县开展城镇职工补充医疗 及意外伤害保险工作实施方案的通知》的解读

方政办发〔2022〕18号

各镇人民政府、县直各单位：

《方山县开展城镇职工补充医疗及意外伤害保险工作实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

方山县人民政府办公室

2022年4月12日

（此件公开发布）

方山县开展城镇职工补充医疗及

意外伤害保险工作实施方案

为深入贯彻落实《国务院办公厅〈关于印发“十四五”全民医疗保障规划〉的通知》（国办发〔2021〕36号）文件精神，根据《山西省医疗保障局山西省发展和改革委员会关于印发〈山西省“十四五”医疗保障事业发展规划〉的通知》（晋医保发〔2021〕23号）文件要求，完善多层次医疗保障体系，进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，减轻参保人员的医疗费用负担，我县开展城镇职工补充医疗及意外伤害保险工作，作为对城镇职工基本医疗保险的补充，具体实施方案如下：

一、基本原则

开展城镇职工补充医疗、意外伤害保险工作，坚持“依法推进、积极鼓励、协同配合”的原则。

二、主要内容

（一）参保对象：参加方山县城镇职工基本医疗保险的职工（含在职职工、退休职工）

（二）承保单位：县域内开展此业务的保险公司

（三）缴费标准：每人每月10元，合计每人每年120元。可由各单位统一收取缴纳，也可由职工本人去保险公司缴纳。

（四）承保期限：每年度1月1日—12月31日，保险有效期与城镇职工基本医疗保险一致。

（五）保险责任

1．补充医疗保险

在保险期内，参保职工发生符合城镇职工基本医疗保险报销范围内的合规医疗费用，在扣除职工基本医疗保险及大病保险报销金额后的剩余部分，统一按50％的比例予以报销，最高支付限额10000元。

2．意外伤害保险

（1）门诊报销：符合基本医疗保险支付范围的意外事故的门诊费用，扣除0元免赔额后，按80％比例赔付医疗保险金，最高支付800元（乡镇卫生院及以上）。

（2）住院报销：符合基本医疗保险支付范围的意外事故的住院费用，扣除0元免赔额后，按50％比例予以报销，最高支付8000元（县级医院及以上）。

说明：上述报销需符合《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》；意外事故指由于自身原因所造成的意外伤害，其中打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀、以及吸毒等意外原因造成情形，不属理赔范围。

3．理赔报销所需资料

（1）被保险人在申请补充医疗保险时，须提供以下资料：

①保险金给付申请书；

②保险单或其他保险凭证；

③被保险人户籍证明或者身份证明；

④保险人认可的医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始收据；

⑤医疗保险经办机构的结算凭证；

⑥被保险人银行账户复印件；

⑦保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。（2）意外门诊报销：

①被保险人身份证明（没有身份证的，提供户口关系证明复印件）；

②保单原件（留存复印件）；

③门诊诊断证明书，处方，门诊手册；

④发票、收据及相关费用明细清单；

⑤意外事故证明；

⑥投保人银行账户。

（3）意外住院报销：

①被保险人身份证明；

②保单原件（留存复印件）；

③诊断证明书，病历，入、出院证明；

④收据及费用明细清单；

⑤意外事故证明（如因意外住院）；

⑥投保人银行账户。

（4）报案时效：

①门诊、住院意外事件在24小时内报案（意外事件必须在24小时内报案，超过报案时间、需自行提供意外证明及照片，没有提供材料的将不予以理赔）；

②住院事件在3天内报案。

三、工作职责及要求

城镇职工补充医疗保险及意外伤害保险工作是一项关系到我县城镇职工切身利益的一项民生工程，各乡镇、各单位一定要高度重视，积极引导，各司其职，全力推进我县城镇职工补充医疗及意外伤害保险工作。

县医保局负责此项工作的统筹与综合管理，开展宣传引导、业务指导和监督保险兑付等工作。

各镇人民政府、各有关单位应明确专人负责，做好对本单位职工的摸底工作和组织发动工作，根据职工意愿做好保费的收缴工作。

保险公司负责参保职工在基本医疗报销后的赔偿及意外伤害事故的受理、审核、调查的工作。可根据保险年度承保理赔情况、医疗费用自然增长情况以及保险政策的变化，提出下一年度费率调整的建议，经医保部门同意之后，可通过调整保险费标准、提高最高支付限额等方式解决。

各镇、各有关单位、承保公司要建立与县医保中心的信息交流平台，认真做好各项工作，切实做到方便职工，快速理赔，热情周到。

为保障该项业务的持续性和稳定性，在与国家政策无抵触的情况下，以后年度该项工作自动顺延，不再另外发文。