【图解】方山县医保局《关于印发方山县开展严厉查处欺诈骗取医保基金专项行动实施方案的通知》的解读　　

方政办发〔2020〕47号 

县直各有关单位： 

　　经县政府同意，现将《方山县开展严厉查处欺诈骗取医保基金专项行动实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。 

方山县人民政府办公室 

2020年9月1日     

　　方山县开展严厉查处欺诈骗取医保基金 

　　专项行动实施方案 

　　为进一步整治和规范医疗保障秩序，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护医保基金安全和参保人员权益，有效遏制欺诈骗保行为，根据国家医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）、《关于建立吕梁市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动局际领导小组工作机制的通知》（吕医保发〔2020〕22号）、《关于印发〈分类推进两定机构医保违法违规行为专项治理工作方案〉的通知》（吕医保发〔2020〕27号）、《医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》（吕医保发〔2020〕44号）等文件精神，结合我县实际，特制定如下实施方案。 

　　一、指导思想 

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，全面贯彻落实习近平总书记有关打击欺诈骗保的重要指示批示精神，坚持以人民为中心，把医保基金监管作为首要政治任务，加强部门联合执法，以零容忍的态度坚决查处医药机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化基金监管长效机制，突出重点，分类治理，巩固打击欺诈骗保高压态势，不断提升人民群众获得感和满意度。 

　　二、工作目标 

　　通过专项行动，促进定点医药机构自查整改，规范定点医药机构的内部管理、结算办理流程和服务行为，严肃查处定点医药机构医保违法违规行为，有效遏制违法违规势头，确保医保基金安全。 

　　三、专项行动工作重点 

　　（一）定点医疗机构： 

　　1.医疗机构医保工作管理制度是否健全。 

　　2.医务人员对医保政策掌握度。 

　　3.医疗机构执行医保政策和协议履行情况： 

　　（1）未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的； 

　　（2）发生过度、超限制范围等违规诊疗行为的； 

　　（3）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的； 

　　（4）开展不在医保目录内的诊疗项目，并纳入医保基金支付的； 

　　（5）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，套取基金支付的； 

　　（6）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务； 

　　（7）挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的； 

　　（8）推诿病人，拒绝符合入院标准的参保人员入院治疗的； 

　　（9）未建立药品、医用耗材进销存台账或台账不能做到帐实相符的；医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的； 

　　（10）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的； 

　　（11）要求参保人员在住院期间到门诊或院外购买药品耗材的； 

　　（12）收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的； 

　　（13）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医疗保险和生育保险相关数据的； 

　　（14）其他造成医疗保险基金损失的行为。 

　　（二）定点药店： 

　　1.定点药店医保工作管理制度是否健全。 

　　2.执业药师资格是否规范以及在岗情况。 

　　3.定点药店执行医保法规、政策和协议履行情况： 

　　（1）通过伪造财务票据或凭证等方式，串通参保人员套取现金的； 

　　（2）伪造凭证上传门诊直报骗取医保基金的； 

　　（3）为非定点零售药店、暂停协议的零售药店提供费用结算的； 

　　（4）药品进销存账物严重不符的，或提供虚假药品经销票据的； 

　　（5）伪造虚假凭证或串通参保人兑现现金（如将参保人医保资金转入药店储值卡、爱心卡等行为）骗取医保基金的；　　 

　　（6）保健品使用基本医疗保险个人账户结算的； 

　　（7）无经营中药饮片资格，却经营可食用或可饮用中药饮片的； 

　　（8）经营用于生活用途的消字号用品、杀字号用品的； 

　　（9）处方与实际购买药品不符的； 

　　（10）其它违约行为。 

　　（三）参保人： 

　　1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的。 

　　2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的。 

　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利的。 

　　4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。 

　　四、工作步骤 

　　（一）制定实施方案（8月20日前）。各相关单位及医保定点机构结合实际，突出重点问题及薄弱环节，制定切实可行的专项治理行动方案，要深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，并报县政府办公室备案。 

　　（二）开展自查自纠（8月20日-9月10日）。医保经办机构、各定点医药机构要组织开展自查自纠工作，进一步巩固前期自查整改成果。各医药机构要对照治理内容逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，医保部门要依照《服务协议》追缴违约金，对典型案例定期进行通报。 

　　（三）开展抽查复查（9月11日-9月30日）。县政府督查室以及各相关部门要在定点医药机构自查整改的基础上，开展抽查复查。对累查累犯、拒绝整改、有套保主观故意行为的定点医药机构，要纳入重点复查范围，不定期检查，跟踪督查整改，挂牌督办。对工作滞后、进展缓慢、整改不力的定点医药机构要重处严惩，推动全县医保基金监管工作取得新突破。 

　　（四）建立长效机制（10月1日-10月20日）。针对整改不到位、工作走形式等问题，要本着标本兼治的原则，注重分析原因，探索有效方法，积极提出意见建议。要进一步建立完善一批定期研判通报、加强部门协作、落实举报奖励、从源头上遏制欺诈骗保问题滋生蔓延的长效机制。 

　　五、工作要求 

　　（一）要切实提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各相关部门要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，严格执行医保基金协同监管制度（见附件1），落实医保基金监管、医疗质量安全监管和服务协议管理责任，明确时间表和路线图，确保按时保质完成专项治理行动工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。为使专项行动取得实效，特成立方山县严厉查处欺诈骗取医保基金专项行动领导小组： 

　　组  长：张改玲  县政府副县长 

　　副组长：薛晓燕  县医疗保障局局长 

　　        高保平  县卫生健康和体育局局长 

　　        穆天新  县市场监督管理局局长 

　　        苏伟忠  县审计局局长 

　　        秦宏伟  县公安局副局长 

　　成  员：王彦婷  县医疗保障局副局长 

　　        曹富军  县卫生健康和体育局副局长 

　　        秦福平  县市场监督管理局副局长 

　　        雒晓红  县审计局副局长 

　　        李探红  县公安局刑警大队队长 

　　领导小组下设办公室，办公室主任由薛晓燕同志兼任。 

　　（二）要切实全面排查整改。各相关部门要坚持问题导向,实行定期研判、定期通报制度（见附件2、3），使专项行动不断向纵深推进；要针对定点医药机构自查中发现的问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实;要制定规范使用医保基金的行为标准,对于违法违规违约行为,依法依规和按服务协议分类处置;要结合基金监管新形势、新任务和新要求,及时调整工作思路,创新工作举措,加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实出成效。 

　　（三）要切实加强内部管理。各定点医药机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行法人负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护等相关工作人员，在晋升聘岗、评先评优绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，适时组织开展医保相关政策、目录内诊疗服务项目、收费价格、审核、结算等全员培训，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要。 

　　（四）要切实形成监管合力。医保部门、卫健部门要加强沟通协调,共同督促指导定点医药机构进行自查整改;既要组织专业人员深入现场监督和指导,又要通过医保、医疗服务信息系统后台调取相关资料,进行大数据分析比对,对医保基金报销、支出异常的医院、诊所、药店等数据进行同比环比重点研判、有的放矢深入彻查,发现涉及医保和医疗领域的违法违规问题线索,要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门处理。审计部门要加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。积极探索建立一案联合查处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，要将相关问题线索移交纪检监察机关,按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。对各相关部门与定点医药机构内外勾结,“勾肩搭背”、说情打招呼、对案件线索通风报信,套取骗取医保基金的行为,一经查实,及时按程序全部移交纪检监察部门处理。 

　　附件：1.方山县医保基金协同监管制度 

　　2.方山县医保基金监管定期研判制度 

　　3.方山县医保基金监管定期通报制度 

　　附件1： 

　　方山县医保基金协同监管制度 

　　为了加强打击欺诈骗保工作，形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作格局，保持打击欺诈骗保的高压态势，特制定此制度。 

　　一、指导思想 

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要指示精神和国家、省、市决策部署，建立健全医保基金监管协作配合机制，确保联合行动、线索移送、信息通报、结果反馈等工作有效衔接，形成医保基金监管合力，协同推进打击欺诈骗保专项行动深入开展。 

　　二、工作要求 

　　第一条  认真贯彻落实国家、省、市有关医疗保障法律法规和政策规定，强化政府监管职能，统筹协调医疗保障基金监管工作，对医疗保障经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医保医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规、使用医疗保障基金的情况实施联合监管，形成打击欺诈骗保合力。 

　　第二条  各部门依照以下职责履行监管职能： 

　　（一）县医疗保障局：负责监督管理纳入医保支付范围内的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，牵头开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。 

　　（二）县卫生健康和体育局：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管和源头治理，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，强化医疗质量管理，遏制医疗费用不合理增长，对医疗机构及相关责任人员依纪依规严肃处理。 

　　（三）县市场监督管理局：负责医疗卫生行业价格监督检查，加强药品质量管理和执业药师管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为，推进诚信体系建设，促进行业自律。 

　　（四）县审计局：负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。 

　　（五）县公安局：负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，对阻挠执法等妨害公务行为依法进行打击。 

　　第三条  强化监管责任，建立健全部门之间沟通协调、联合执法、信息共享、联合惩戒等具有长效性、稳定性和约束力的工作机制，推动医保基金监管长效机制建设。 

　　第四条  定期召开医保基金监管联席会议，了解掌握各相关部门医疗保障基金监管工作情况，通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送等有关情况，研究分析医疗保障基金监管工作形势，协调解决医疗保障基金监管工作中的难点问题。 

　　第五条  要开展多部门联合执法，组织精干力量，采取有力措施，认真调查核实，对发现的医保违法行为依法坚决打击，做到有案必查、违法必究。 

　　第六条  各部门要综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对涉嫌犯罪的案件，依法追究刑事责任；对其他经查实、欺诈骗保情节严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚；对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。 

　　第七条  各部门要加大打击欺诈骗保、维护基金安全宣传力度，及时曝光违法违规典型案件，动员社会各方共同参与打击欺诈骗保行动。 

　　附件2： 

　　方山县医保基金监管定期研判制度 

　　为了进一步做好我县打击欺诈骗取医保基金工作，及时掌握各相关部门医疗保障基金监管工作情况，协调解决医疗保障基金监管工作中的重点、难点问题，特制定本制度。 

　　一、指导思想 

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要指示精神和国家、省、市决策部署，定期研判医保基金监管形势、重大问题、复杂案件，促进部门协作配合、信息共享、工作联动，推动医保基金监管工作落到实处。 

　　二、工作要求 

　　第一条  定期研判会议召集人由县政府分管领导担任，副召集人由县政府办联系主任、县医保局主要负责人担任，定期研判会议成员为各成员单位分管领导。 

　　第二条  定期研判会议参会成员单位包括县医疗保障局、县卫生健康和体育局、县市场监督管理局、县财政局、县审计局、县发展改革局、县公安局、县司法局、县人力资源和社会保障局、县税务局等部门。 

　　第三条  定期研判会议原则上每月召开一次，由召集人主持，根据工作需要可临时召开全体会议或部分成员会议。 

　　第四条  定期研判事项： 

　　（一）统筹协调医疗保障基金监管工作； 

　　（二）分析研判医疗保障基金监管形势，研究医疗保障基金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施； 

　　（三）听取各部门打击欺诈骗保工作开展情况汇报，指导、督促、检查有关政策措施的落实； 

　　（四）通报欺诈骗保案件立案、处罚、移送等有关情况； 

　　（五）促进部门协作配合、信息共享； 

　　（六）研究与医疗保障基金监管工作有关的重要问题，向县政府提出建议。 

　　第五条  各成员单位要按照职责分工，主动研究医疗保障基金监管的有关问题，积极提出工作建议、意见及相关政策措施，切实履行本部门职责，认真落实会议确定的工作任务和议定事项，推动各项工作任务落到实处。 

　　　附件3： 

　　方山县医保基金监管定期通报制度 

　　为了使社会公众及时了解医保基金监管工作情况，增强各部门对打击欺诈骗保工作的重视和社会对医保基金监管问题的关注，确保打击欺诈骗保专项行动有序推进，特制定本制度。 

　　一、指导思想 

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于打击欺诈骗保的重要指示精神和国家、省、市决策部署，坚持问题导向、突出重点、定期通报医保基金监管工作成效，充分发挥典型案件的警示教育作用，不断推进医保基金监管工作深入发展。 

　　二、工作要求 

　　第一条  定期通报实行一月一通报。 

　　第二条  定期通报实行会议通报和媒体通报两种形式。会议通报主要是向县委、县政府和打击欺诈骗保相关成员单位通报；媒体通报主要是利用电视台、新闻办、政府网站、微信公众号等向社会公众通报。 

　　第三条  定期通报的内容包括： 

　　（一）国家、省、市、县关于打击欺诈骗保、维护基金安全的相关法律、法规、政策以及文件； 

　　（二）国家、省、市医保部门曝光的打击欺诈骗保典型案例及经验做法； 

　　（三）全县各职能部门打击欺诈骗保工作情况及取得的成果。 

　　第四条  定期通报的方式、内容由县医疗保障局提出建议，经县分管领导审核后通报。 

　　第五条  通报后，各成员单位要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人进行处理，并将处理结果提交定期研判会议。 

　　第六条  县医疗保障局要及时做好通报资料的收集整理和归档工作。