为全面加强医保基金监管，规范定点医药机构服务行为，防范化解基金运行风险，结合实际，制定2026年度入企执法检查工作计划 。

一、执法依据

《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《社会保险经办条例》、国家、省、市、县医保局2026年基金监管相关工作部署。

二、检查对象与范围

 （一）检查对象

  全县范围内所有定点医疗机构。

 （二）检查范围

 2025年10月至2026年所有医保结算数据。

三、检查内容

 （一）定点医疗机构

   1. 诊疗服务合规性：是否存在分解住院、挂床住院、低标准入院，高套分组、过度诊疗、过度检查，重复收费、超标准收费、分解项目收费等问题  ；

  2. 医保结算规范性：是否虚构医药服务项目、串换药品/耗材/诊疗项目、超量开药、空刷套刷医保凭证；

  3. 药品耗材管理：是否落实药品追溯码要求，存在倒卖“回流药”、串换医保药品、医用耗材进销存管理不规范等问题  ；

  4. 重点领域专项：聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等7大高风险领域，严查违规行为 ；

（二）定点零售药店、社区、诊所

  1. 处方管理：是否凭处方销售处方药，处方真实性、合规性是否核验，伪造、变造处方等问题；

  2. 医保结算：是否为非定点医药机构提供医保结算、盗刷医保凭证、串换药品、超量开药；

  3. 药品管理：是否落实药品追溯码，存在倒卖“回流药”、非医保药品冒充医保药品销售等问题；

四、检查方式

 实行双随机、一公开、专项检查、飞行检查、联合执法（公安、卫健、市场）、回头看相结合，全程规范执法、留痕管理。

五、检查次数

 1、常规检查：定点医疗机构年度检查频次上限2次，定点零售药店年度检查频次上限2次；

 2、专项、飞检：不受常规频次限制，根据上级部署、线索举报、问题整改情况灵活开展；

方山县医疗保障局

2026年3月23日