1.组织管理

1.1政策文件制

定

制定出台本地家庭医生签约服务实施方案、签约服务流程以及不同类型、不同层次的组合式签约服务包、签约服务收付费规定、双向转诊规定等。

查看各乡镇文件和签约服务协议书

1.2签约服务团队建设

明确将二级及以上医院医师纳入签约团队，指导开展签约服务；制定家庭医生团队的 工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工。

查看文件和签约服务团队建设资料

1.3激励政策制定

建立家庭医生签约服务项目、城乡医保和个人自付的家庭医生签约服务补偿机制；制定家庭医生签约服务激励政策，明确对家庭医生在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优、绩效工资分配等方面给予倾斜政策；建立转诊患者绿色转诊通道，赋予家庭医生团队一定比例的医院专家号，上级医院为家庭医生开展预约挂号、预留床位，实施长处方、延处方和差异化就医报销政策。

查看文件及制度等相关材料

1.4开展绩效评价

乡镇制定出台本级绩效考核方案，建立家庭医生签约服务定期考核机制；基层医疗卫生机构每季度对签约团队开展一次考核， 团队内部建立日常考核机制；落实考核结果应用，对发现的问题进行反馈和整改，并根据考核结果拨付经费和实施团队成员差别化收入分配。

查看相关文件资料、财务收支报表等

1.5开展宣传活动

基层医疗卫生机构采取多种方式，通过多种媒体平台宣传家庭医生签约服务政策。

查看卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构开展家庭医生宣传的有关文件、资料和活动记录。

1.6信息化建设

基层医疗机构有签约服务信息管理系统和移动客户端，具备在线签约、信息咨询、患者反馈、预约转诊、健康管理、量化评价等功能。

查看文件资料、信息系统和相关设备等。

2.2落实医保报销

签约服务内容属于医保目录范围内的项目，医保按规定支付。城乡居民门诊统筹基金主要用于支付在“两定机构”发生的家庭医生签约服务费、医事服务费、医药费和门 诊慢病等医药费用的报销，其中，对签约的参保城乡居民按不低于20元/年/人标准支付签约服务费和医事服务费。

查看资金拨付有关凭证，抽取签约居民就诊报销材料进行核实。

^3.签约服

务数量

3.1全人群覆盖率

签约人数占区域户籍人口数比例达到年度目标要求。

查看信息系统数据。

3.2重点人群签约覆盖率

签约重点人群数量占该区域各类重点人群比例达到年度目标要求。重点人群应包括老年人、孕产妇、0-6岁儿章、高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病患者、残疾人等，其中建档立卡贫困人口、计生特殊家庭人口实现应签尽签。

查看信息系统数据。

3.3签约服务续约率

年度内家庭医生团队和居民续约的比例≥85%。

查看签约服务协议、本地资料及信息系统数据。

4.2健康评估及健康干预

签约年度内为签约居民开展一次健康生活方式和健康状况评估，制订1份健康管理规划，至少进行1次健康指导及健康干预；对已确诊的慢性病患者纳入慢性病管理；告知或预约下次健康管理服务时间。

每个机构/团队随机抽取签约居民健康档案10份进行核查，其中重点人群不少于8份。按要求判断合格份数。

4.3签约居民电子健康档案合格率

签约居民电子健康档案合格率≥90%。签约居民电子健康档案信息完整，包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录，无缺项漏项。

每个机构/团队随机抽取不少于10份电子健康档案，其中重点人群电子档案不少于8份，按要求判断合格份数。

4.4签约居民健康档案动态使用率

签约居民健康档案动态更新。近12个月内，与签约重点人群的医疗记录相关联或有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

查询信息系统，每个团队随机抽取不少于10份重点人群电子健康档案，检查其健康档案近12个月是否更新。

5.2转诊机制建立

基层医疗机构/家庭医生服务团队建立转诊服务制度。有转诊标准、流程、规范。

查看机构/团队转诊服务制度，签约团队成员是否知晓转诊服务信息。如机构有相应规范，团队成员知晓服务信息，则视为已建立转诊服务机制。

5.3签约患者转诊

率

能为签约患者预约上级医疗机构的门诊或检查，为患者提供综合(专科)医院转诊服 务，转诊服务规范，服务路径明确。在上级医院就诊签约患者中，经家庭医生转诊比例≥50%。

查询信息系统，每个机构随机抽查不少于10个转诊患者的病历资料和转诊单，核查其是否符合转诊条件。查看机构统计数据和信息系统。

5.4签约居民下转回访率

对综合(专科)医院下转的签约居民，在得到下转信息后一周内进行回访的比例。年度下转回访率≥70%。

抽查基层医疗卫生机构/家庭医生团队所有下转患者服务记录，统计数据等。

5.5签约居民健康状况改善率

通过家庭医生团队提供的签约服务后，签约居民健康状况的改善情况。高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率≥40%。

每个机构/团队随机抽取糖尿病、高血压签约患者各5名，抽查其签约服务记录。

5.6签约居民服务知晓率满意度

签约居民对是否签约、对签约医生和服务内容的知晓情况和对家庭医生团队的服务满意度。受抽查居民对签约服务工作全部知晓、满意。

每个机构/团队随机抽取签约居民不少于10名，进行问卷调查或电话调查。