【图解】方山县人民政府办公室 《关于印发方山县2022年度城乡居民医疗救助工作方案(试行)》的通知》的解读

方政办发〔2022〕68号

各镇、县直各有关单位：

《方山县2022年度城乡居民医疗救助工作方案(试行)》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　方山县人民政府办公室

　　　　　　　　　2022年11月16日

（此件公开发布）

方山县2022年度城乡居民医疗救助工作方案(试行)

为进一步发挥医疗救助托底保障功能，巩固拓展我县医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，根据山西省医疗保障局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效街接乡村振兴战略的实施方案》(晋医保发〔2021〕17号)、山西省人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（晋政办发〔2022〕74号）、吕梁市医疗保障局等六部门《关于转发<关于健全防范化解因病返贫致贫长效机制的通知>的通知》（吕医保发〔2022〕26号）、吕梁市医疗保障局等三部门《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障的通知》（吕医保发〔2022〕31号）文件精神，结合我县实际，特制定本城乡居民医疗救助工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心，按照“保基本、兜底线、救急难、可持续”的总体思路，推进医疗救助与基本医保、大病保险高质量协同发展，不断增强医疗救助托底保障能力，最大限度减轻困难群众医疗费用支出负担，使困难群众有更多的获得感、幸福感、安全感。

1. 基本原则

医疗救助坚持托底原则、统筹衔接原则、公开公正原则、高效便捷原则、精准核定原则。进一步完善政策措施，规范管理体制，不断巩固脱贫攻坚成果，统筹衔接乡村振兴战略，切实维护困难群众医疗权益。

三、统筹三重制度综合保障

发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，完善大病保险对低保对象、特困人员(含孤儿和事实无人抚养儿童，下同)和返贫致贫人口等困难群众的倾斜支付政策，发挥补充保障作用；强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。完善医疗保障帮扶措施，推动巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

四、完善医疗救助政策

（一）优化资助参保政策

稳定脱贫人口不再享受资助参保政策。2022-2025年，易返贫致贫人口(包括脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，不含已纳入低保、特困供养范围人员，下同)，参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按每人每年280元的标准定额资助；返贫致贫人口按个人缴费标准90%的比例给予资助。自2022年起，特困人员给予全额资助，低保对象按个人缴费标准80%的比例给予定额资助(低于280元按280元资助)。资助参保所需资金由医疗救助资金负担。

（二）夯实待遇享受政策

严格执行全省统一的医疗救助待遇政策，分类做好医疗救助工作。

住院救助：

1.特困人员：经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人自付住院费用，由医疗救助给予保障。

2.返贫致贫人口：目录内个人自付住院医疗费用，按 70%的比例给予医疗救助；省内住院单次目录内费用综合支付比例达不到90%的，救助到90%。

3.低保对象：经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人自付住院费用，按70%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元。

4.发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和纳入乡村振兴部门监测范围的因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难的对象（以下简称监测对象）：经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自付住院费用超过上年度全省居民人均可支配收入10%（经计算，为2742.6元）的部分，按70%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元。

5.低保边缘家庭成员：经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人自付住院费用，超过全省上年居民人均可支配收入10%的部分，按60%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为4万元。

6.因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）：经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人自付住院费用，超过全省上年度居民人均可支配收入25%（经计算，为6856.5元）的部分，按60%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为4万元。

门诊救助：

1.特困人员：纳入全省统一的门诊慢性病病种保障范围的，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分按60%的比例给予救助，住院管理的按次实施救助，限额管理的年底一次性救助；符合享受门诊特药保障政策的，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分按20%给予救助。

2.返贫致贫人口:纳入全省统一的门诊慢性病病种保障范围的，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分按30%的比例给予救助，住院管理的按次实施救助，限额管理的年底一次性救助；符合享受门诊特药保障政策的，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分按10%给予救助。

3.低保对象:纳入全省统一的门诊慢性病病种保障范围的，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分按30%的比例给予救助，住院管理的按次实施救助，限额管理的年底一次性救助；符合享受门诊特药保障政策的，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分按10%给予救助。

2022年度医疗救助对象与标准

（三）规范救助办理流程

1.特困人员、返贫致贫人口、低保对象、监测对象在统筹地区内定点医疗机构就医的，提供本人身份证或社会保障卡等证件，可在出院时通过信息系统“一站式”结算；未能“一站式”结算的，持病历、费用票据、本人身份证、社保卡复印件到县医保局申请医疗救助。

2.低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，持相关材料向户籍所在地乡镇人民政府提出申请，乡镇人民政府要在村（居）民委员会协助下，对申请医疗救助对象的患病情况和家庭经济状况逐一入户调查，审核公示后填写《方山县城乡居民医疗救助申请表》（附件1），报县医保局审批。县医保局按照医疗救助政策核定救助金额，并及时进行公示。审核审批过程中，不符合救助条件的，由乡镇人民政府书面告知申请人并说明理由。

四、建立防范化解因病返贫致贫长效机制

（一）完善动态调整信息共享机制

县医保局、民政局、乡村振兴局、财政局、各镇要强化协同，进一步完善城乡困难居民动态信息共享机制。县民政局、乡村振兴局应在人员信息调整后5个工作日内，将《困难人口动态调整名单》（附件2）提供给县医保局和财政局，以便在医保结算系统标识身份，并确保数据的准确性。

（二）强化高额医疗费用支出预警机制

各部门和各镇要加强医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测。监测人群包括:特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口和其他脱贫人口。县民政局、乡村振兴局要依托农村低收入人口监测平台、全国巩固脱贫攻坚成果和防返贫监测信息系统，做好因病返贫致贫风险监测。县医保局对监测人群参加居民医保、医疗总费用、待遇享受、医疗费用个人负担等情况进行监测，监测人群个人年度累计负担医疗费用超过0.6万元的，纳入医保防范因病返贫监测范围；其他参保居民个人年度累计负担医疗费用超过2万元的,纳入医保防范因病致贫监测范围。县医保局每月10日前将《医保部门防范因病返贫致贫监测预警反馈清单》（附件3）提供给县民政局、乡村振兴局、卫体局。县民政局、乡村振兴局按照有关规定,在规定时间内将符合监测、救助条件的人员纳入相应的保障范围，并在5个工作日内向县医保局推送信息；县医保局按规定给予医保帮扶。县卫体局要强化医疗机构行业管理，组织指导做好分类救治。基层医疗卫生机构要对纳入监测范围人员患病情况进行动态监测。

五、工作要求

（一）加强组织领导。县医保局、财政局、民政局、乡村振兴局、卫体局等部门以及各镇要自觉将思想和行动统一到党中央、国务院和省、市、县关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来，明确专人负责，压实工作责任，周密组织实施，做好医疗救助相关工作。

（二）加强部门协同。县医保局负责统筹抓好医疗救助工作，健全救助信息台账，严格救助资料审核，规范救助资金使用，提高资金使用效益，跟踪待遇享受情况，确保各类救助对象及时、足额享受医疗救助。县民政局负责做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员的身份认定和信息共享。县乡村振兴局负责做好返贫致贫人口、监测对象的身份认定和信息共享。县卫体局负责医疗机构医疗服务行为质量的监督管理，严控不合理医疗行为和费用；巩固医疗机构“一站式”结算。县税务局协同做好费款征收工作。各部门要加强沟通协调，及时充分共享相关信息，凝聚部门合力。

（三）强化资金管理。县财政局负责做好资金投入保障，加强预算执行监督，将脱贫攻坚期内资助原建档立卡贫困人口参保、补充医疗保险等资金并入医疗救助基金。县医保局要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长情况，科学测算医疗救助资金需求，及时申请资金拨付。

本方案自发布之日起施行，涉及政策从2022年1月1日起执行。本方案为试行方案，待上级部门相关政策出台后，将及时调整。

附件：1.方山县城乡居民医疗救助申请表

2.方山县XX部门困难人口动态调整名单

3.方山县医保部门防范因病返贫致贫监测预警反馈清单

附件1：方山县城乡居民医疗救助申请表

附件2：方山县部门困难人口动态调整名单

单位名称（盖章）： 年 月 日

注：1.本表由县级民政、乡村振兴部门填写；

2.动态调整类型为：新增或退出；

3.人员类别为：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致

贫人口和突发严重困难人口。

附件3：方山县医保部门防范因病返贫致贫监测预警反馈清单

单位名称（盖章）： 年 月 日

注：1.本表由县级医保部门填写；

2.人员类别为：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边缘易致

贫人口、突发严重困难户、稳定脱贫人口和其他参保居民；

3.风险点描述格式为：×年×月×日，因××病，医疗总费用××元，医疗保障报销后个人负担××

元，存在因病致贫返贫风险。